До Дунаєвецького районного суду
ПОЗИВАЧ:
_______________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові)
«_____»__________________ 19____ р.
(дата народження)
________________________________________
(адреса проживання, поштовий індекс)
тел. ___________________
(якщо такий є)
ВІДПОВІДАЧ:
Дільнична виборча комісія №______________
територіального виборчого округу №_______,
яка
розміщена за адресою:
________________________________________
(адреса, поштовий індекс, телефон)
Адміністративний позов/про уточнення (виправлення,
зміну) списку виборців/
На підставі ст. 31, 89 Закону України «Про вибори Президента України» мене
включено до списку виборців для голосування на позачергових виборах Президента
України 25 травня 2014 року на виборчій дільниці № _______ територіального
виборчого округу № _______.
Проте, у даному списку виборців на виборчій дільниці № _______ відомості
про мене внесені з помилкою, а саме зазначено: _______________________________________________________________________________________________________________________________
однак правильно:
згідно паспорту серії _____ № ______________, виданого ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити вірні відомості про особу виборця)
На підставі викладеного, керуючись ст. ст. 172, 173 Кодексу
адміністративного судочинства України, ст. ст. 2, 9, 91-95 Закону України «Про
вибори Президента України», -
П Р О Ш У:
Внести зміни до списку виборців для голосування на позачергових виборах
Президента України 25 травня 2014 року на виборчий дільниці № _______________
територіального виборчого округу № _____________, змінивши неправильні відомості
щодо, ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвища, імені, по батькові, дати народження, адреси)
____________________________________________________________________________________________________________________________
на___________________________________________________________________________________________________________________________.
Додаток:
1. Копія адміністративного позову.
2. Копія паспорту громадянина України.
"___"
___________ 20__ року __________ _________________________
(дата)
(підпис) (ПІБ)